(l’articolo è pubblicato nel libro” Pronto Soccorso Triage” a cura di G. Trabucco e F. Buonocore, edizioni Cortina Verona,2007; pag.317-21)
La fase evolutiva dell’adolescenza implica ingenti cambiamenti per il soggetto la cui crescita è stata regolare ed uniforme fino a quel momento. L’adolescenza è il passaggio dall’infanzia all’età adulta.
È un periodo dell’esistenza in cui si verificano condizioni del tutto peculiari che ne determinano la sua specificità.
I cambiamenti puberali favoriscono la crescita della statura, la comparsa dei caratteri sessuali secondari (seno,barba, peli pubici,etc.). Si assiste a cambiamenti anche dell’immagine complessiva che il soggetto ha di se stesso: a partire dall’immagine corporea, mutano gli schemi cognitivi che permettono al soggetto di raggiungere i traguardi del pensiero ipotetico-deduttivo anche detto logico-formale, pensiero tipico dell’adulto normodotato. Questi cambiamenti sono percepiti dai ragazzi come troppo rapidi e al di fuori del proprio controllo. Si modificano inoltre i rapporti con i propri genitori, vissuti sino a quel momento come coloro che avrebbero trovato una soluzione ad ogni problema, una risposta ad ogni domanda, tale per cui molti Autori parlano di un sentimento di onniscienza del bambino verso l’adulto. Se la figura della madre è messa in gioco per i vissuti arcaici che riattiva, la figura del padre assume il ruolo del detentore della legge e dei divieti; in adolescenza però tutto ciò viene a mancare come sicurezza interna ed esterna per la necessaria deidealizzazione delle figure parentali. Infine, si sviluppa la funzione fondamentale attraverso cui osserviamo il caleidoscopio dell’adolescenza: l’organizzazione sessuale definitiva. Pertanto il corpo assume un ruolo di primo piano sul palcoscenico della ricerca della nuova identità: quella di adulto autonomo.
Per favorire questo obiettivo, l’adolescente deve poter spostare gli investimenti affettivi dalle figure dei genitori, alle figure degli amici o gruppo dei pari, a persone di sesso generalmente opposto al proprio. Il cambiamento che avviene nel mondo interno dell’adolescente rispetto alla relazione con le figure genitoriali non è mai appagante, si assiste a frequenti comportamenti di trasgressione quali espressione dello scarto tra una relazione affettiva idealizzata nel proprio mondo emotivo, e le contrapposizioni verso i genitori reali ed esterni.
Sono cambiamenti che scuotono profondamente perché richiedono di sperimentare una perdita (della sicurezza) e l’ignoto, l’insicurezza del nuovo. Paura per l’accadere del nuovo, ma anche timore che non accada (come l’evento del menarca, di fronte al quale si svela la paura sì ma anche il desiderio di essere come le altre donne).
Questi movimenti critici generano un abbassamento del livello di tenuta emotiva e simbolica, una perdita di sicurezza, segnalando il desiderio ma al tempo stesso la fatica a separarsi dalle figure più importanti della propria infanzia. Nessun adolescente può entrare nel mondo adulto sottraendosi a queste tensioni. Molti adolescenti riescono a sublimare le proprie tensioni emotive attraverso un processo di supporto operato dal gruppo dei pari, con il quale condividono la preferenza per oggetti ed abbigliamento con simboli di morte. Altri affrontano queste contraddizioni emotive attraverso una sublimazione delle tendenze aggressive descrivendo il proprio stato di malessere su diari segreti ed appunti.
Se l’adolescente perde del tutto questo livello di mentalizzazione (spesso relativo all’area affettiva), il livello fantastico e rappresentativo cede il posto all’azione, a cruenti manipolazioni del corpo naturale, fino al comportamento autolesivo.
Talvolta sono giovani che hanno incontrato difficoltà nella funzione rappresentativa, cioè nella capacità di rappresentare con parole adatte la descrizione del loro malessere.
Spesso si incontrano adolescenti che hanno difficoltà a dire con la parola ciò che provano e per lo più, quando un soggetto ha messo in atto comportamenti autolesivi, si tratta di sofferenze inelaborate, sofferenze che spesso si situano in un dolore indicibile della perdita e che comporta l’impossibilità alla comunicazione affettiva, come se il pensiero non riuscisse più a declinare, ad articolare un linguaggio interiore, tantomeno il suo discorso. I pensieri diventano scarsi, rigidi ed indifferenziati. Alcuni raccontano di aver percepito una sorta di asfissia emotiva e vorrebbero solo porre fine ad una sofferenza insopportabile e non sentono di avere alternative credibili.
Sono pazienti che comunicano con il corpo la fatica del vivere, giungono a costituirne rifugio a fronte di difficoltà promosse dal dolore psichico, anche se quel disagio il più delle volte è espressione di grave crisi evolutiva e non di sintomo psicopatologico.
Come si presenta un comportamento autolesivo ed un comportamento suicidario
Nella comunità moderna gli incidenti stradali ed il suicidio sono le due maggiori cause di morte per i giovani al di sotto dei 25 anni, nonostante siano migliorate le aspettative di vita ed i confort materiali.
Il tentativo di suicidio viene individuato dal soggetto quando l’ostacolo sentito ormai insormontabile lascia il posto solo al timore di essere smascherato e ad una altrettanto insostenibile vergogna. Vergogna che scatta quando l’adolescente si paragona all’immagine ideale che ha di sé e percepisce che gli altri hanno uno sguardo discordante da questa sua immagine. Teme di essere considerato ridicolo o folle. Dietro il sentimento di vergogna si cela non la paura dell’odio ma la paura del disprezzo, che ad un livello più intrapsichico esprime la paura inconscia dell’abbandono.
Ed il soggetto attraverso il T.S. intende non esserci in tutta questa portata emotiva. Allora tenta il suicidio.Il termine suicidio viene introdotto nel XVIII secolo e deriva dal latino sui “sé” e caedere “uccidere”.
E’ molto frequente riscontrare, in questi adolescenti, precedenti forme di comportamenti autolesivi come taglietti ai polsi; uso compulsivo di hashish, di alcol e fughe da casa; ripetuti periodi di dimagrimento; nei maschi episodi di rottura esplicitata e accessi di violenza che li portano a rompere oggetti, specchi e mobili.Con il termine violenza si intende qualcosa di diverso dall’aggressività, che invece accompagna l’individuo in tutto il suo cammino evolutivo e si può anche apprendere come incanalarla con fini utili al soggetto e alla comunità. Gli atti violenti sono collocati fuori dall’area della pensabilità, e sono raramente proporzionati all’avvenimento che ha provocato la reazione. Spesso sono solo l’ultimo elemento di quella che ritengono essere una lunga lista di delusioni, soprusi e violenze. Il fenomeno dei tagliuzzamenti invece assume scarsa attenzione da parte dei clinici, anche perché difficilmente afferisce in consulenza presso il presidio del PS. E’ un fenomeno in rilevante crescita tra maschi e femmine e testimonia come ancora una volta viene utilizzato l’involucro epidermico come rappresentazione massima della propria identità, sul quale incidere la sofferenza od imprimere qualche momento significativo della propria vita (come nel tatuaggio).
Il tentativo di suicidio a sua volta è un atto violento che formalmente è rivolto verso se stessi, talvolta si configura come univoca modalità di risposta a violenze subite, o sottende lacune di adeguati modelli identificatori (es. il modello normativo) in assenza dei quali si realizzano strutture di personalità difettuali sul piano della continuità e della coesione del Sé.
Relativamente l’etiologia del tentato suicidio e dei suicidi l‘80% avviene all’interno di un disturbo depressivo il quale è diagnosticato solo nella metà dei casi e di questi sono solo il 15% ad usufruire di un trattamento specialistico.
Occorre aggiungere che certi passaggi all’atto non possono essere interpretati come atti deliberati, alcuni giovani che hanno provato a darsi la morte, paiono ignorare la vera dimensione della morte.
Sono combattuti tra l’idealizzazione e la valorizzazione e si confrontano bruscamente con le loro mancanze.
Tra la popolazione giovane sono i maschi a morire con maggiore frequenza, mentre le donne sopravvivono più spesso e con esiti fisici minori. Nei T.S. il rapporto si capovolge e prevale nel sesso femminile.
Nei ragazzi la scelta della modalità per darsi la morte sembra commisurata allo stato di impotenza: tanto più profondo è il sentimento di impotenza tanto più eclatante e potente è il mezzo utilizzato per farla finita, atto estremo e disperato per ribadire la propria identità maschile.
Le modalità più frequenti utilizzate nei T.S. sono l’impiccagione, l’arma da fuoco, l’annegamento e l’ingestione di elevato quantitativo di farmaci.
I maggiori fattori di rischio di suicidio sono:
* patologia psichiatrica (disturbi di personalità, disturbi dell’umore, depressione, ipocondria, DCA)
* precedente tentativo e/o storia familiare di suicidio, carenze e confusione nell’organizzazione socio-familiare
* patologie severe (malattia oncologica, AIDS, diabete mellito giovanile, malattie neurologiche) * isolamento sociale e recente esperienza di lutto ( rottura sentimentale,incidente automobilistico)
* altri fattori (condizionamenti religiosi, emigrazione con disadattamento sociale, insuccesso scolastico, rapporti lavorativi insoddisfacenti, salute cagionevole)
Cosa fare per chi si occupa di triage pediatrico
L’atto suicidario è una richiesta indiretta di aiuto, è una domanda che và decodificata, “non per impedire al ragazzo di suicidarsi, ma per restaurare in lui il desiderio di vivere”, per aiutarlo a trovare una soluzione diversa a pensieri inaccettabili,alla paura della vergogna che potrebbe spingere i ragazzi e la sua famiglia ad erigere un muro di silenzio impenetrabile intorno all’atto.
Abbiamo diversi modi per ridurre la sofferenza e la violenza dell’atto autolesivo, innanzitutto attraverso il linguaggio e l’empatia.
Allora può risultare utile
*parlare dell’esistenza della vergogna – dietro lo scenario del comportamento autolesivo e del T.S.- per aiutare l’adolescente a recuperare la fiducia col sostegno di uno specialista che può condurlo alla comprensione dei bisogni del suo vero Sé. Se indirizzato ad uno psicoterapeuta chiarire che per psicoterapia si intende una tecnica clinica interattiva, per lo più conversazionale, regolata da precise norme(setting), praticata da specialisti addestrati adeguatamente, e derivata da chiari principi scientifici, che fanno riferimento ad una specifica teoria di personalità.
*aiutare l’adolescente a comprendere che per crescere occorre anche esaminare il dolore; sollevarlo dal senso di colpa per avere fallito l’obiettivo del suicidio o dell’ atto autolesivo, sottolineare che il gesto compiuto può essere segno di una elevata confusione circa il proprio ruolo ed il proprio futuro. Lo specialista può dare voce e dignità alla vulnerabilità esistenziale dell’adolescente;lo aiuta a contenere ed integrare le tendenze autodistruttive sviluppando con lui una progettualità circa il suo futuro, comprensiva di tappe intermedie da verificare da solo od insieme ad altri consulenti.
*comunicare che si possono affrontare i vissuti di disagio che hanno attaccato pesantemente la sua autostima e che l’hanno condotto a tale gesto. In particolare un ascolto competente come quello di uno psicoterapeuta o di uno psicologo può aiutarlo nella ricerca di una soluzione più adattiva, meno disperata e solitaria, in particolare per il tempo necessario a scongiurare che l’evento del tentato suicidio si ripresenti.
*raccomandare l’importanza di non mummificare l’atto, di non cederlo all’ombra dell’oblio, ma reificarlo valorizzandone la dimensione simbolica e la valenza comunicativa, sottolineando che “è un modo di esprimere un disagio!”e non è frutto di follia. Indirizzando il ragazzo verso il lavoro terapeutico si trasmette anche il messaggio del possibile riesame delle dinamiche interne alla famiglia, senza portare su di sé il segno dell’inadeguatezza.
* comunicare ad entrambi i genitori che è indispensabile un sostegno per essi, non tanto per l’essere il destinatario dell’attacco sferrato loro attraverso il T.S., quanto perché uno od entrambi sono i destinatari della domanda di aiuto dell’adolescente. Il gesto messo in atto dal figlio richiede una comprensione competente ed integrata di cosa col “gesto” il figlio sta cercando di comunicare loro e che teme non possa essere recepito dai genitori. Si possono indicare terapie di sostegno individuali oltre al counselling di coppia qualora emergesse una prevalente crisi di ruolo genitoriale più che coniugale. In tal caso il genitore può essere ascoltato nella sua dimensione affettiva, aiutato ad evocare e neutralizzare il timore fantasmatico di aver promosso il T.S. tramite una intensa contrapposizione che sta attuando verso i comportamenti eccessivi del ragazzo.
*E’ opportuno sottolineare che il ragazzo accetterà più facilmente la consultazione con lo specialista se sentirà il conforto dei genitori per la scelta che egli sta assumendo.
* Si può rammentare loro che la consultazione e l’eventuale psicoterapia non sono soluzioni magiche e che invece occorra dare tempo e darsi tempo. Il ricorso affrettato alla prescrizione di farmaci esplicitato dai genitori, per esempio per sedare uno stato di ansia nel figlio, sottende il disagio o rifiuto inconscio e difensivo dei familiari ad affrontare le dinamiche relazionali in seno alla famiglia. Questa diventa una pericolosa scorciatoia patologizzante sul piano simbolico poiché non sempre sul piano clinico è giustificata la prescrizione di farmaci e spesso stride con il vissuto del figlio che per lo più non gradisce l’influenza dei farmaci o teme il loro effetto collaterale. Si può allora rinviare ad un approfondimento diagnostico e si può ribadire la necessità di ascoltare un malessere emotivo, pena una sorta di ripresa di dialogo tra sordi – per l’uso di registri interpretativi differenti tra figlio e genitori – ed una ripetizione di agiti tramite e sul corpo.
Affrontare un’esperienza lavorativa a continuo contatto con sentimenti di perdita, di smarrimento e di morte sottopone il personale sanitario alla necessaria area di contenimento, che spesso è la supervisione dell’equipe curante con uno specialista esterno. Un episodio per tutti emerso all’interno di un gruppo di lavoro con il personale di un presidio P.S.: viene ricordata la pazienza dello stare accanto ed in un ascolto “vivo” di una ragazza quindicenne che aveva tentato di morire defenestrandosi:
“Avevo una memoria invidiabile mi piaceva stare sui libri e capire ma ultimamente non provo interesse per niente, stare sui libri mi agita.Mi trovo in fondo ad un tunnel lungo e buio, sono arrivata alla sua estremità ed ora c’è un muro, non c’è scampo. Questo tunnel mi appartiene, è dentro di me, questo tunnel è tutto il mio corpo….dopo un ennesimo rifiuto dei miei,ho capito che ero pronta a tutto..Solo a te potevo dirlo…”
E’ una forma estrema di linguaggio-“sono un tunnel”-da cui partire per la ricerca di una dimensione autentica di sé per superare lo stato alessitimico (assenza di termini per dire l’emozione) in cui si trova il soggetto che ha attuato comportamenti autolesivi.
Breve Bibliografia ragionata
M. Benasayag,G. Schmit “L’epoca delle passioni tristi” Feltrinelli, 2005
L. Carbone Tirelli “Pubertà e adolescenza” F. Angeli, 2006
E. Borgna “Le figure dell’ansia” Feltrinelli,1997
F. Dolto “I problemi degli adolescenti” Longanesi,1991
E. Pelanda “Il tentativo di suicidio in adolescenza” Angeli, 2003
F. Ladame “I tentativi di suicidio degli adolescenti” Borla, 1987
F. Muratori “Ragazzi violenti” Il Mulino, 2005
G. Pietropolli Charmet “Crisis Center” F. Angeli, 2003
E. Rosci “Fare male farsi male “ F. Angeli, 2005
