(l’articolo è pubblicato nel libro”Pronto Soccorso Triage” a cura di G. Trabucco e F. Buonocore, edizioni Cortina Verona,2007; pag.263-66)
Siamo in pieno autunno, una giornata di nebbia densa ed è giunta una richiesta di consulenza dal P.S. dove è stata ricoverata, nella tarda serata del giorno precedente, Colette, di 17 anni. Presenta un trauma cranico in seguito a defenestramento, riportando schiacciamento di un rene, sospetta lesione di una costola e perdita di coscienza fino alle prime ore del mattino.
Il medico di P.S. vuole un consulto tra Staff infermieristico, medici e psicologo per valutare l’opportunità o meno di trasferire al Reparto collocato al secondo piano del nosocomio la giovane paziente. Temono il ripetersi dell’atto nel giro di poche ore o durante la degenza.
Due infermiere si sono trattenute oltre il termine del turno lavorativo, desiderano riportare dettagli oltre quanto appositamente annotato, insieme al medico, in fase di accoglienza della paziente giunta con ambulanza della Croce Rossa.
I soccorsi sono stati chiesti da nonna Lalla, che abita al piano terra della villetta di proprietà dei genitori di Colette. Ha sentito un tonfo verso il prato adiacente le sue stanze: Colette si era defenestrata.
Le infermiere riferiscono con dovizia di particolari tutto quanto effettuato sul corpo di Colette quando è giunto in P.S. La loro comunicazione sull’episodio è ricca e concitata. Nella sala infermieri, dove siamo radunati, si comincia ad avvertire una palpabile ansia spostata sugli ottimi contributi operativi e clinici. Una di loro, dopo aver visitato insieme al medico di turno Colette, ha accolto i genitori in preda ad uno stato di shock. La figlia maggiore che li ha accompagnati resta più tranquilla, quasi fosse meno consapevole del rischio accorso alla sorella.
I genitori attoniti, stupiti non hanno parole per affrontare quanto accaduto.
E’ sempre la stessa infermiera che li avverte dello scampato pericolo quando Colette verso le 5 del mattino, riprende coscienza. E’ in grado di comunicare, pur non volendo parlare con alcuno.
Durante il confronto clinico emerge che il medico ha compilato una scheda di segnalazione alle Autorità preposte per riferire dell’episodio autolesivo e che non sa come comunicare anche questa notizia che teme possa allarmare i genitori. Commento che occorre darsi tempo e che mi pare che il rischio di morte di questa paziente stia mobilitando anche gli operatori sul “dover fare e dire”. Mi sembra comprensibile il disagio della comunicazione per le autorità giuridiche se non ci poniamo anche il quesito di come possano sentirsi i genitori per il rischio di perdere Colette e di chissà quanti pensieri faticosi stiano attraversando la loro mente. Pertanto, si può valutare l’utilità di ricevere i genitori per ascoltare le loro emozioni e preoccupazioni prima di segnalare loro della comunicazione alle autorità. Per quanto concerne il passaggio al Reparto internistico, il medico può sottolineare che esso ha una funzione osservazionale, essendo scongiurate condizioni di pericolo per la vita.
Relativamente all’opportunità di una presa in carico psicologica, sottolineo l’importanza di avviare un legame con la paziente da parte del personale sanitario che la accoglierà in Reparto, della mia disponibilità ad effettuare un colloquio in Reparto, quando Colette sarà stata informata dagli operatori, e ad offrire una consulenza al personale, se da loro richiesta.
Dopo la riunione, il medico del P.S. ha ricevuto i genitori in un ambulatorio senza telefono, e parallelamente alla restituzione clinica, assumendo un atteggiamento di rassicurazione e di contenimento psicologico, li ha invitato a raccontare eventi e clima emotivo che avessero preceduto, accompagnato e seguito l’esperienza traumatica.
Colette frequenta il terzo anno di un Istituto Superiore in una città non distante dal loro paese. Con la ripresa a settembre il rendimento scolastico è andato via-via peggiorando, consapevoli di un profitto scarso già al termine del secondo anno di frequenza scolastica.
La sera dell’episodio autolesivo, i genitori hanno nuovamente rimproverato Colette per il disinteresse scolastico e le numerose assenze ingiustificate dell’ultimo periodo.
La madre riferisce di aver anche negato il consenso alla figlia di recarsi nel week end successivo a trovare ragazzi con i quali ha intrecciato una buona amicizia durante le vacanze estive. Questi abitano in una regione molto distante dal loro paese. Vuole dare una svolta al declino scolastico della figlia. Dicono di non riconoscere più Colette: era una bambina educata e brava anche sul piano scolastico, fino al termine della seconda media. Ha scelto lei la scuola che avrebbe preferito frequentare alle Superiori. Lo scorso anno ha vissuto una relazione sentimentale tormentata ed insoddisfacente, che è terminata dopo un lungo periodo di tristezza manifesta.
Colette viene trasferita nel Reparto di Medicina Interna, ove viene curata in prevalenza da 2 infermiere di cui una chiede di potermi incontrare per poter elaborare le emozioni intense che questa paziente le suscita.” Non riesco a non pensare che ho una figlia a casa della stessa età;…svolgo il mio lavoro sia ben chiaro…ma quando smonto mi capita di pensare a lei, a quanto sia difficile capire perché fanno queste cose.. non vorrei mai sbagliare neanche come madre, capisce.?!.” Queste 2 infermiere si occupano del nursing del corpo, “curano” Colette che si sente riconosciuta, Colette accetta di essere aiutata, viene effettuato un accudimento che lentamente favorisce un rapporto di fiducia. Il caposala assume un atteggiamento più scanzonato con Colette, quando il medico in visita accennerà all’episodio della finestra, lui con fare ironico commenta che forse voleva imitare i protagonisti del film “Lo strizzacervelli” provocando un sorriso di Colette ma nessuna parola al suo commento.
E’ a partire da questi processi fondati sul “fare”, sul contatto fisico e sull’attenzione al corpo che mi pare si avviano basi di fiducia tra il personale del Reparto e Colette, che accetta, dopo qualche giorno, la consulenza della psicologa, presentata dall’infermiera.
Di fronte ad una situazione traumatica l’atteggiamento del personale non potrà che essere accudente perché la persona che ha subito un trauma si trova in una condizione di shock emotivo: non indagare, non interrogare, non intervenire troppo sul volere sapere sembra essere fondamentale per avvicinare la persona.
Prioritario risulta anche lavorare sulla paziente attraverso la cura medico somatica: il primo lenimento della psiche non può che partire dal corpo, quando esso si presenta “ferito”.
L’intervento psicologico, inteso più diretto ed immediato per la riflessione e l’elaborazione dei vissuti, è quello sul team terapeutico (comportamenti da tenere al letto della paziente, eventuali discussioni con il personale del reparto circa le emozioni forti che scatenano situazioni e pazienti analoghi a Colette). E’ successo qualcosa di violento. Stimoli troppo intensi da gestire e da sopportare hanno fatto si che Colette si trovi in una condizione dove le sue sensazioni sono caotiche e frammentarie.
Quando l’infermiera esce dallo studio, il contatto con Colette non risulta facile, se ne resta alcuni minuti in silenzio. Ai primi accenni da parte mia di avviare un dialogo, Colette replica “C’è rumore, non parlare, le tue parole sono come tonfi nella quiete di cui ho bisogno” trasmettendo la difficoltà ad affidarsi ad un altro. L’alleanza terapeutica pare avviarsi quando sul finire del colloquio la psicologa dice” ed io ho bisogno del tuo contributo per far sì che quel rumore diventi il suono delle tue parole e delle tue emozioni e che io li ascolti per comprendere insieme di che musica si tratti!”
Al secondo colloquio, che si svolge ancora nello studio medico del Reparto, di fronte al comunicarle che la attento nello studio del Servizio territoriale, e che non avrei potuto darle una mano per trattenerla dal tentativo di buttarsi nuovamente, ma ascoltare ed elaborare le sofferenze ed i conflitti che la agitano, Colette “non vedrai che ti saluto” accennando al movimento con la mano, come ad aprire un’area di sfida e di timore che lo spazio offerto non sappia contenerla come è avvenuto in Reparto.
Per una prima parte della terapia è necessario rinunciare ad una terapia basata sull’insight, optando maggiormente per un supporto delle aree sane di Colette, rimarcando le funzioni nutritive delle relazioni con gli amici ed un graduale recupero dell’investimento sul corpo e sul pensiero, che a distanza di anni lei definirà la centralina del motore emotivo, in grado di accelerare il motorino organico- il cuore. Racconta non senza pudore di una lunga fase in cui non riusciva trattenersi dal vomitare dopo aver esagerato nel mangiare. Sarà la sorella ad accorgersi delle sue “abitudini” e che la sosterrà nel restare con lei di pomeriggio ed invitandola a passeggiate nel parco del paese, durante una di queste passeggiate si accorge che la sorella ha avviato una relazione sentimentale con quello che a distanza di anni diverrà il marito.
Manterrà l’impegno di recarsi ai controlli prima mensile, e poi bi-annuale presso il reparto, recandosi a salutare le infermiere nella guardiola soffermandosi serenamente con loro.
Corpo che sarà sottoposto a piccole incisioni e a tatuaggi, prima di attraversare la fase dell’immagine “rasta” nella capigliatura per poi giungere ad un abbigliamento particolarmente luminoso e curato espressione della sensibilità cromatica, alla quale si sta educando anche grazie alla frequenza dell’accademia universitaria di arti pittoriche.
I genitori dal canto loro hanno avviato un percorso terapeutico di coppia.
Seconda parte
Lavorare con le persone giovani che attentano alla propria vita mobilita sentimenti di impotenza sia come individui sociali che come operatori di salute, per il timore di non aver colto in tempo utile qualcosa, un segno, che potesse evitare eventi così drammatici.
Cosa ha permesso a Colette di fidarsi del team curante? Che cosa ha fatto il team che ha promosso la disponibilità di Colette verso figure esterne al Reparto (la psicologa) e con le quali ha poi collaborato?
Come si evince dall’esposizione del caso clinico, in situazioni analoghe è di fondamentale importanza l’accudimento, il poter stare vicino senza indagini sulle cause di determinati comportamenti. Questo vuol dire poter sviluppare empatia con il corpo della persona, occupandosene con un’attenzione calda ma mai soverchiante.
Risulta significativo sul piano clinico attendere i feedback del paziente e riconoscere che ciò che si sta facendo richiede anche per il paziente un tempo di assimilazione. Spesso noi operatori sappiamo erogare una cura buona ed efficace. Tuttavia è necessario al paziente un tempo perché egli la riconosca come tale. Come il caso di Colette evidenzia, di fronte ad interventi sul trauma non è opportuno anticipare una ricerca di senso attraverso la verbalizzazione immediata delle emozioni.
Colette si è fidata della vicinanza “discreta” ed attenta del personale del Reparto e ciò ha promosso una buona alleanza terapeutica durante la degenza e successivamente nel lavoro psicoterapico.
